Manipulation de cytostatiques et d’agents antinéoplasiques: quelques recommandations

Une table ronde s’est tenue le 25 mars 2022 sur la prévention de l’exposition aux substances cancérigènes, mutagènes et reprotoxiques, en particulier les cytostatiques et agents antinéoplasiques. Cette table ronde a été organisée par le ‘European Biosafety Network’ (EBN) au Parlement fédéral.

Divers orateurs de différentes organisations ont présenté leur expérience et à la fin de la table ronde, la Présidente a parcouru les recommandations, reprises dans un document.

Vous trouvez de plus amples informations sur cette table ronde (en anglais) dans l’article suivant provenant du site de l’EBN: European Biosafety Network Roundtable on Prevention of Exposure to Hazardous Drugs and Reprotoxins in Belgium and Europe.

Cet article donne un aperçu de la table ronde et de ses conclusions, présente la nouvelle directive européenne 2022/431/UE et divers documents et guides relatifs à la manipulation des cytostatiques et agents antinéoplasiques. Il aborde un peu plus en détail deux mesures spécifiques permettant de mettre en oeuvre ces substances de manière sûre, le ‘closed system transfer devices’ (CSTD) et le pictogramme "main jaune".

Orateurs et document de consensus

Il est parfois nécessaire voire, dans de nombreux cas, vital de traiter un patient à l’aide de médicaments dangereux. L’exposition du personnel soignant à ces médicaments peut s’avérer dangereuse si elle est fréquente et ne se passe pas de manière sûre.

Le danger ne se limite toutefois pas aux personnes qui préparent ou administrent ces médicaments dans les hôpitaux. L’exposition peut avoir lieu tout au long de la chaîne: des opérateurs de production dans les usines jusqu’au personnel d’entretien et de transport, aux infirmiers à domicile et aux aidants proches.

Lors de la table ronde au Parlement, divers orateurs ont pris la parole et ont plaidé pour une meilleure protection de tous les collaborateurs.

France Duvivier, vice-présidente de la ‘Belgian Oncology Pharmacist Practitioners’ (BOPP), a donné la première présentation. Elle a exposé les résultats d’une enquête que la BOPP a effectuée en 2020 parmi les pharmaciens belges, notamment au sujet de la prévention des contaminations, le contrôle de la pollution des surfaces et d’autres contrôles administratifs. Elle a conclu par quelques recommandations comme la "nécessité de tenir une liste complète et régulièrement mise à jour des médicaments cytotoxiques/dangereux (en faisant référence à la liste NIOSH)" et "d’encourager ou de rendre obligatoire l’utilisation d’un système sûr/fermé pour la préparation et l’administration de traitements cytotoxiques". Plus tard au cours du symposium, elle a exprimé sa préoccupation par rapport au fait que les flacons et autre matériel sont souvent déjà contaminés avant d’arriver dans les hôpitaux et autres établissements de soins.

Daniel Schuermans, vice-président de l’Union générale des infirmiers de Belgique (UGIB-AUVB-AKVB) a parlé de la protection des travailleurs contre les risques d’exposition aux agents mutagènes et carcinogènes au travail dans le cadre de la directive 2004/37/CE et de la formation nécessaire dans ce cadre. Il a notamment fait référence au système de classification de fonctions de l’Institut de classification de fonctions (IFIC). Les infirmiers oncologie dans un hôpital de jour (Code 6181) et les infirmiers dans un service oncologique (code 6182) entrent explicitement en contact avec des cytostatiques. Vu la réforme de l’Etat, l’organisation pratique de ces formations ne sera pas une mince affaire.

Emilie Marquis-Samari, conseillère Affaires sociales de la Représentation française auprès de l’Union européenne (UE) à Bruxelles, a donné un aperçu des principales modifications apportées par la directive 2022/431/UE à la directive 2004/37/CE.

L’article suivant a déjà été publié au sujet de cette modification sur notre site BeSWIC: Modification de la directive européenne sur l’exposition aux agents carcinogènes ou mutagènes au travail.

Emilie Marquis-Samari a également renvoyé à un colloque de 2 jours qui s’est tenu les 7 et 8 mars 2022 pendant la présidence française. Vous pouvez trouver de plus amples informations en français sur le site de la Présidence française de l’UE: Agir contre les cancers professionnels: pour une meilleure effectivité de la réglementation.

Ian Lindsley, secrétaire du ‘European Biosafety network’ (EBN), a d’abord tracé la genèse de l’organisation. Il a ensuite fait référence à quelques études déjà réalisées sur le sujet, comme l’avis récent de l’ANSES en 2021 sur les cytostatiques. L’avis peut être consulté en français sur le site de l’ANSES: AVIS et RAPPORT de l'Anses relatifs aux travaux exposant aux cytostatiques (PDF, 3,52 Mo).

Pour le reste, il a parlé de la nouvelle directive et a présenté le calendrier fixé pour l’élaboration d’un guide (prévu pour fin 2022). Enfin, il a renvoyé à un guide existant (en néerlandais) de 2011 sur les risques en matière de sécurité et de santé au travail dans les soins de santé, qui peut être téléchargé via le site du Bureau des publications de l’UE: Sécurité et santé au travail dans le secteur de la santé.

Eline Verscheure, collaboratrice à la Faculté de médecine de la KULeuven, a donné un aperçu de l’exposition non voulue à des agents antinéoplasiques dans le contexte belge. Dans une première étude, 61 échantillons ont été prélevés de diverses surfaces: 50 d’entre eux avaient une valeur < 0.1 ng/cm2 pour le 5-fluorouracile (5-FU). Un seul échantillon avait une valeur > 10 ng/cm2. Dans la littérature, on utilise en effet, lors d’études empiriques, 3 intervalles, à savoir < 0.1 ng/cm2, 0.1-10 ng/cm2 et > 10 ng/cm2. Ces faibles valeurs montrent que l’on utilise une bonne méthode de travail et de nettoyage. Une deuxième étude a comparé l’exposition des travailleurs de la santé et celle de la famille lors des traitements à domicile des patients. L’étude de la littérature a donné une plus grande exposition. Des recherches plus poussées sont donc nécessaires pour quantifier cela. La recherche d’Eline Verscheure s’inscrit dans le cadre d’un projet plus vaste. Vous trouverez plus d’informations (en néerlandais/anglais) sur le projet sur le site de la ‘Belgian Science Policy’ (Belspo): Projet: Evaluatie van effecten na ongewenste blootstelling aan cytostatische geneesmiddelen. Une actualisation des méthodes d’analyse se trouve dans l’article suivant en anglais sur le site de MDPI: Cytostatics in Indoor Environment: An Update of Analytical Methods (PDF, 7,95 Mo).

Marijke Quaghebeur, spécialiste en soins infirmiers cliniques à l’hôpital universitaire de Gand (UZ Gent), s’est référée à un rapport de mesurage de Pieter Hofman et Eef De Smaelen de 2019, où un seul mesurage avait une valeur > 10 mg/cm2. La poignée de porte de la salle de bain, la lunette des toilettes et la pompe/le support de perfusion sont les endroits les plus souvent contaminés. Elle a souligné l’importance de formations régulières et actualisées pour le personnel au sujet du danger des contacts avec des cytostatiques. Elle a renvoyé au ‘Cancer Nursing Education Framework’, qui a procédé à une actualisation de ses directives en 2018. La formation proposée contient 8 modules avec un total de 54 crédits ETCS. Il est conseillé de faire soi-même un petit travail de 6 crédits ETCS afin que la formation s’élève à 60 crédits ETCS au total. La sécurité et la santé sont abordés dans le module 3. Elle a en outre attiré l’attention sur le fait que les femmes médecins (spécialistes), généralement durant leur formation, entrent encore en contact avec des cytostatiques pendant leur grossesse. En fait, il faudrait procéder à un écartement du travail.

La dernière oratrice de la session était Birgit Tans, pharmacienne à l’UZ Leuven, qui a déclaré que tous les travailleurs de la santé entrent, à un moment ou l’autre de leur carrière, en contact avec des médicaments dangereux. Mais tous ne sont pas conscients des risques. Il est crucial de dispenser une bonne formation au personnel et d’utiliser les équipements de protection adéquats. Avant et pendant leur carrière, les travailleurs de la santé doivent être formés, que ce soit dans la pharmacie de l’hôpital ou dans les services de soins, chez les médecins, dans les services de l’établissement de soins et même dans les soins à domicile. Pour les soins à domicile, on peut par exemple renvoyer à la publication néerlandaise “Veilig omgaan met cytostatica”.

Dans ses conclusions, Gitta Vanpeborgh, députée fédérale de Vooruit, a parcouru les recommandations avec les personnes présentes. Les recommandations ont vu le jour avec l’aide de 11 experts à qui quelques questions ont été soumises. Ces recommandations se regroupent autour de 6 thèmes:

  • Formation et apprentissage
  • Prévention et EPI
  • Suivi
  • Contrôle médical
  • Lignes directrices
  • Recommendations pour le Service public fédéral Emploi, Travail et Concertation sociale (SPF Emploi)

Voici en quoi consistaient les recommandations du SPF Emploi:

  • Une analyse des risques doit être à la base de la méthode de travail sur le terrain. Il faut attaquer l’exposition à la base, selon la hiérarchie des mesures de prévention (principe STOP):
  1. Substitution où c’est possible techniquement (si un HMP particulier est jugé le plus efficace par le médecin traitant, la substitution est techniquement impossible: l'intérêt du patient prime);
  2. Mesures Techniques de prévention (systèmes fermés, aspiration, ventilation, etc.);
  3. Mesures Organisationnelles de prévention (procédures de travail, restrictions d'accès, etc.);
  4. Equipements de Protection individuelle.
  • Rendre les médicaments dangereux visibles grâce à l'étiquetage.
  • La législation ne peut pas être trop concrète et spécifique, mais doit prévoir des principes et règles généraux. Risque d’être en retard sur la réalité. Un guide clair accompagnant la législation peut préciser la traduction pratique de la directive. Cela facilite également le suivi et l’inspection.
  • Problèmes de qualité ou absence de communication des données sur les infections par les services de prévention externes.
  • Manque d’échange de données entre l’Agence fédérale des médicaments et des produits de santé (AFMPS), le SPF Santé publique et le SPF Emploi: besoin d’une approche croisée et intégrée entre les instances impliquées.

Les recommandations peuvent être téléchargées sur le site de l’EBN (en anglais): Recommandations directives DCM-MD (PDF, 10,7 Mo).

Cet événement a eu des échos dans la presse spécialisée néerlandophone:

Cet événement était comparable à quelques autres événements organisés en 2019 par la même organisation. Les articles suivants ont été publiés à ce sujet sur le site de l’EBN:

Fin 2018, il y a eu une enquête dans 14 Etats membres européens auprès de 289 répondants (147 pharmaciens hospitaliers et 142 responsables oncologie de polycliniques) (la Belgique a participé avec 12 répondants) qui a débouché sur des recommandations à l’intention des pharmaciens hospitaliers et des recommandations à l’intention de responsables oncologie de polycliniques. Vous trouvez le rapport de cette enquête sur le site de l’EBN: Observatory on current biosafety practice in European Oncology (PDF, 2,44 Mo).

Communication de diverses organisations au sujet de la nouvelle directive européenne 2022/431/UE.

Comme déjà dit supra, il y a eu entre-temps une quatrième adaptation de la directive européenne 2004/37/CE. Divers acteurs ont été associés à l’élaboration de cette directive. Ces acteurs ont communiqué avec leurs membres au sujet de cette directive lors de son élaboration et de la phase consultative. Vous trouvez ci-dessous une liste non limitative de ces commentaires (en anglais):

Divers documents sur la manipulation des cytostatiques et des agents antinéoplasiques

Divers pays et diverses organisations nationales et internationales actives dans les soins de santé ont établi des guides généraux concernant la manipulation en toute sécurité des cytostatiques et des agents antinéoplasiques. Prebes, l’association des conseillers en prévention néerlandophones, a publié un article succinct dans son Veiligheidsnews 213: Bescherming tegen blootstelling aan gevaarlijke geneesmiddelen.

Vous trouverez ci-dessous une liste non limitative d’exemples de documents regroupés par langue:

En néerlandais

En français

En anglais

En allemand

Publications en plusieurs langues

Certaines organisations ont publié des documents en plusieurs langues.

ESOP a publié son “Quality Standard for the Oncology Pharmacy Service" (QuapoS) – "Standards de qualité pour la pharmacie oncologique” – en 22 langues. Ces documents sont disponibles sur le site de l’ESOP: Quality Standard for the Oncology Pharmacy Service. Version en français: Standards de qualité pour la pharmacie oncologique (PDF, 769 Ko).

L’Institut de Recherche Robert-Sauvé en Santé et en Sécurité du Travail (IRSST) a publié le guide suivant en français et en anglais:

La ‘Swiss Society for Occupational Health in Health Care Facilities’ (SOHF) a publié le guide suivant en français et en allemand.

Dans les guides précités, l’aspect santé et la connaissance de ce dernier comptent parmi les principaux éléments. Dans les études scientifiques ci-dessous en anglais, c’est l’élément fondamental:

En outre, pour les collaboratrices qui souhaitent avoir des enfants, il convient également de tenir compte de la réglementation en matière de protection de la maternité, prévue au Livre X, titre 5 du Code du bien-être au travail.

Quelques mesures spécifiques: ‘closed system transfer device’ (CSTD) et le pictogramme "main jaune"

Dans le secteur des soins, on peut être exposé à divers risques. Parmi ces risques, il y a celui d’entrer en contact avec des objets tranchants/perforants qui peuvent causer des accidents de piqûre. Dans le cadre de la vaccination contre le coronavirus, ceci représente un plus grand champ de risque. Les articles suivants ont déjà été publiés à ce sujet sur ce site BeSWIC:

Lors de la table ronde, le ‘closed system transfer device’ (CSTD) et la "main jaune" ont été cités parmi une série de mesures techniques et organisationnelles. Vous trouverez de plus amples informations à ce sujet ci-dessous. Il y a naturellement d’autres aspects encore qui ne sont pas abordés ici, comme le matériel d’intervention d’urgence, les hottes à flux laminaire (avec les 9 classes selon l’ISO14644), le nettoyage et le traitement des déchets régis par les dispositions régionales comme celles de l’OVAM (‘Openbare Vlaamse Afvalstoffenmaatschappij’).

Cette table ronde s’inscrivait aussi dans le cadre de l’initiative “roadmap on carcinogens” dont nous avons déjà parlé précédemment sur le site BESWIC: Journée mondiale contre le cancer 2022 et la “Roadmap on carcinogens”.

Vous trouverez également plus d’informations dans le thème Produits dangereux > Agents cancérigènes et mutagènes.

‘Closed system transfer device’ (CSTD)

Il y a 3 manières d’administrer des cytostatiques: des seringues et aiguilles, des spikes pourvus d’un filtre (système aseptique) pour faire passer de l’air purifié dans le contenant, et des accessoires techniques pour des systèmes fermés (CSTD). Les CSTD sont les systèmes les plus fermés, ce sont ceux qui causent le moins d’expositions (non voulues).

Une étude du ‘Health Improvement Scotland’ sur ces systèmes ne permet pas d’établir de manière convaincante que des CSTD causeraient une exposition bien moins grande que les 2 autres méthodes. Les CSTD peuvent être efficaces pour prévenir l’exposition lorsqu’ils sont utilisés comme composante d’un ensemble plus large de protocoles pour assurer une manipulation en toute sécurité (usage d’une double paire de gants, par exemple). Vous pouvez prendre connaissance de cette étude en anglais sur le site du ‘Health Improvement Scotland’: Closed-system transfer-devices for limiting exposure to cytoxic anti-cancer drugs in healthcare professionals, patients and visitors (PDF, 343 Ko).

Vous pouvez également trouver de plus amples informations à ce sujet sur les sites anglophones suivants:

Le pictogramme "main jaune"

Les cytostatiques ne sont pas classés selon le règlement CLP. De ce fait, l’utilisateur ne peut pas voir sur l’emballage que ce produit est une substance dangereuse et toxique. Pour remédier à ce problème, un système a été mis en place sur base volontaire avec un pictogramme "main jaune" de sorte que l’attention de l’utilisateur soit attirée. Plus d’info à ce sujet sur les sites anglophones suivants:

La "main jaune" a été reprise dans le chapitre 4 du guide QuapoS et a été mentionnée aux pages 6 et 33 d’un article sur le sujet (en allemand) sur le site de la BGW (sous le vocable "Gelbe Hand"): Zytostatika im Gesundheitsdienst (PDF, 1,87 Mo).