Omgaan met cytostatica en antineoplastische agentia: enkele aanbevelingen

Op 25 maart 2022 werd een rondetafel gehouden rond preventie van blootstelling aan kankerverwekkende, mutagene en reprotoxische stoffen, in het bijzonder cytostatica en antineoplastische agentia. Deze rondetafel werd georganiseerd door het ‘European Biosafety Network’ (EBN) in het federaal parlement.

Diverse sprekers van diverse organisaties gaven een voorstelling van hun ervaring en op het einde werden de aanbevelingen – opgenomen in een document – overlopen.

Meer informatie over de rondetafel is beschikbaar in het Engels in dit nieuwsbericht op de website van het EBN: European Biosafety Network Roundtable on Prevention of Exposure to Hazardous Drugs and Reprotoxins in Belgium and Europe.

Dit blogartikel geeft een overzicht van de rondetafel met zijn conclusies, de nieuwe Europese richtlijn 2022/431/EU en diverse documenten en gidsen rond omgaan met cytostatica en antineoplastische agentia. Tenslotte wordt dieper ingegaan op 2 specifieke maatregelen rond het veilig omgaan met deze stoffen, namelijk de ‘closed system transfer devices’ (CSTD) en het “gele hand”-pictogram.

Sprekers en consensusdocument

Voor de patiënt is de behandeling met gevaarlijke geneesmiddelen soms noodzakelijk en in vele gevallen levensreddend. Voor het personeel kan de blootstelling aan deze middelen gevaarlijk zijn wanneer dit herhaaldelijk en niet veilig gebeurt.

Het gevaar beperkt zich echter niet tot degenen die de middelen bereiden of toedienen in ziekenhuizen. Blootstelling kan doorheen de hele keten gebeuren: van de productiemedewerkers in de fabrieken tot het onderhouds- en transportpersoneel, de thuisverpleging en de mantelzorgers.

Tijdens de rondetafel in het federaal parlement namen diverse sprekers het woord en werd gepleit voor een betere bescherming van alle medewerkers.

France Duvivier, vice-voorzitter van de ‘Belgian Oncology Pharmacist Practitioners’ (BOPP), gaf de eerste presentatie. Zij belichtte de resultaten van een enquête die de BOPP in 2020 onder Belgische apothekers heeft gehouden, onder andere over de preventie van contaminatie, controle op verontreiniging van oppervlakken en andere administratieve controles. Zij sloot af met enkele aanbevelingen, zoals de "noodzaak om een volledige en regelmatig bijgewerkte lijst van cytotoxische/gevaarlijke geneesmiddelen op te stellen (verwijzend naar de NIOSH lijst)" en om "het gebruik van een veilig/gesloten systeem voor de bereiding en toediening van cytotoxische behandelingen aan te moedigen of verplicht te stellen". Later tijdens het symposium uitte ze haar bezorgdheid over het feit dat flacons en ander materiaal vaak al besmet zijn voordat zij in ziekenhuizen en andere zorginstellingen aankomen.

Daniel Schuermans, vice-voorzitter van de Belgische Vereniging van Verpleegkundigen (AUVB-UGIB-AKVB) sprak over de bescherming van werknemers tegen de risico's van blootstelling aan carcinogene of mutagene agentia op het werk als gevolg van de richtlijn 2004/37/EG, en de opleiding die in dit kader nodig is. Hij verwees onder andere naar het functieclassificatiesysteem van het Instituut voor Functieclassificatie (IFIC). Verpleegkundige van het oncologisch dagziekenhuis (Code 6181) en verpleegkundige op de oncologische afdeling (code 6182) komen expliciet in contact met cytostatica. Gelet op de staatshervorming zal de praktische uitwerking van deze opleidingen niet eenvoudig zijn.

Emilie Marquis-Samari, adviseur voor sociale zaken bij de Franse vertegenwoordiging van de Europese Unie (EU) in Brussel, gaf een overzicht van de belangrijkste wijzigingen van Richtlijn 2022/431/EU, die richtlijn 2004/37/EG wijzigde.

Over deze wijziging verscheen volgend bericht op deze BeSWIC website: Wijziging Europese richtlijn rond blootstelling aan carcinogene of mutagene agentia op het werk.

Emilie Marquis-Samari verwees ook naar een 2-daags colloquium op 7 en 8 maart 2022 tijdens het Franse voorzitterschap. Meer informatie hierover in het Frans op de website van het Franse EU-voorzitterschap: Agir contre les cancers professionnels: pour une meilleure effectivité de la réglementation.

Ian Lindsley, secretaris van het ‘European Biosafety network’ (EBN), schetste eerst het ontstaan van de organisatie. Hij verwees daarna naar enkele studies uit het verleden, zoals het recente advies van ANSES in 2021 over cytostatica. Het advies kan geraadpleegd worden in het Frans op de website van ANSES: AVIS et RAPPORT de l'Anses relatifs aux travaux exposant aux cytostatiques (PDF, 3,52 MB).

Verder haalde hij de nieuwe Europese richtlijn aan en het tijdsschema rond het opstellen van een gids, die eind 2022 is gepland. Tenslotte verwees hij naar een bestaande gids uit 2011 over risico’s op het vlak van veiligheid en gezondheid op het werk (VGW) in de gezondheidszorg, die kan worden gedownload via de website van het Bureau voor publicaties van de EU: Risico’s op het vlak van veiligheid en gezondheid op het werk in de gezondheidszorg.  

Eline Verscheure, doctoraal medewerker aan de Medische Faculteit aan de KU Leuven, gaf een overzicht van de onbedoelde blootstelling aan antineoplastische agentia in een Belgische context. In een eerste studie werden 61 stalen genomen van diverse oppervlakten, waarbij 50 stalen een waarde hadden < 0.1 ng/cm2 5-fluorouracil (5-FU). Eén staal had een waarde > 10 ng/cm2. In de literatuur gebruikt men bij empirisch onderzoek immers 3 intervallen, namelijk < 0.1 ng/cm2, 0.1-10 ng/cm2 en > 10 ng/cm2. Deze lage waarden toonden een goede werkmethode en reiniging aan. Een tweede studie vergeleek blootstelling van gezondheidsmedewerkers en familie bij thuisbehandelingen van patiënten. Literatuuronderzoek gaf een grotere blootstelling aan. Verder onderzoek is dus nodig om dit te kwantificeren. Het onderzoek van Eline Verscheure kadert in een breder project. Meer informatie over het project is beschikbaar op de website van de ‘Belgian Science Policy’ (Belspo): Project: Evaluatie van effecten na ongewenste blootstelling aan cytostatische geneesmiddelen. Een update van analysemethoden kan gevonden worden in het volgend artikel in het Engels op de website van MDPI: Cytostatics in Indoor Environment: An Update of Analytical Methods (PDF, 7,95 MB).

Marijke Quaghebeur, Klinisch Verpleegkundig Specialist in het Universitair Ziekenhuis Gent, verwees naar een meetrapport van Pieter Hofman en Eef De Smaelen uit 2019, waarbij één meting een waarde had > 10 mg/cm2. De deurklink van de badkamer, de toiletbril en de infuuspomp/standaard zijn de plaatsen die het vaakst besmet zijn. Ze wees op het belang van regelmatige en bijgewerkte opleidingen voor het personeel in verband met het gevaar van contact met cytostatica. Er werd verwezen naar het ‘Cancer Nursing Education Framework’, die in 2018 een update deed van haar richtlijnen. De voorgestelde opleiding bevat 8 modules met in totaal 54 ETCS-punten. Er wordt aangeraden ook zelf een klein werkje te maken van 6 ETCS-punten, zodat de totale opleiding 60 ETCS-punten bedraagt. In module 3 komt ook arbeidsveiligheid en gezondheid aan bod. Ze vestigde tenslotte de aandacht op het feit dat vrouwelijke dokters (specialisten), meestal in opleiding, tijdens hun zwangerschap nog steeds in contact komen met cytostatica. Eigenlijk zou werkverwijdering toegepast moeten worden.

De laatste spreker in de sessie was Birgit Tans, apotheker van UZ Leuven, die zei dat elke gezondheidswerker op een bepaald moment in zijn loopbaan in contact zal komen met gevaarlijke geneesmiddelen. Maar niet iedereen is zich bewust van de risico's. Een goede opleiding van het personeel en het gebruik van geschikte beschermingsmiddelen is cruciaal. Voor en tijdens hun loopbaan moeten ze worden opgeleid, zowel in de ziekenhuisapotheek als in de zorgdiensten, bij de artsen, in de diensten van de instelling en ook in de thuiszorg. Voor de thuiszorg kan bijvoorbeeld verwezen worden naar de Nederlandse publicatie “Veilig omgaan met cytostatica”.

In haar conclusies nam Gitta Vanpeborgh, federaal parlementslid voor Vooruit, de aanwezigen mee langs de aanbevelingen. De aanbevelingen kwamen tot stand met behulp van 11 experten, aan wie enkele vragen werden voorgelegd. Deze aanbevelingen werden gebundeld in 6 thema’s:

  • Opleiding en Leren
  • Preventie en PBM
  • Opvolging
  • Medische opvolging
  • Richtsnoeren
  • Aanbevelingen voor de Federale Overheidsdienst Werkgelegenheid, Arbeid en Sociaal Overleg (FOD Werkgelegenheid)

De aanbevelingen aan de FOD Werkgelegenheid waren de volgende:

  • Een risicoanalyse moet aan de basis liggen van de werkmethode in het veld. Blootstelling moet aan de basis aangepakt worden, volgens de hiërarchie van preventiemaatregelen (principe STOP):
  1. Substitutie waar technisch mogelijk (als een bepaald HMP volgens de behandelende arts het meest doeltreffend wordt geacht, is substitutie technisch onmogelijk: het belang van de patiënt staat voorop);
  2. Technische preventiemaatregelen (gesloten systeem, afzuiging, ventilatie, …);
  3. Organisatorische preventiemaatregelen (werkprocedures, toegangsbeperkingen, …);
  4. Persoonlijke beschermingsmiddelen.
  • Zichtbaar maken van gevaarlijke geneesmiddelen aan de hand van etikettering.
  • Wetgeving mag niet té concreet en specifiek maar wél de algemene principes en regels vervatten. Gevaar om achterop te hinken op de werkelijkheid. Een duidelijke handleiding bij de wetgeving kan de praktische vertaling van de richtlijn verduidelijken. Dit vergemakkelijkt ook de opvolging en inspectie.
  • Kwaliteitsproblemen of gebrek aan rapportage van infectiegegevens door externe preventiediensten.
  • Gebrek aan gegevensuitwisseling tussen het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG), de FOD Volksgezondheid en de FOD Werkgelegenheid: nood aan een transversale en geïntegreerde aanpak tussen de betrokken instanties.

De aanbevelingen kunnen in het Frans worden gedownload op de website van het EBN (in het Engels): Recommandations directives DCM-MD (PDF, 10,7 MB).

In de gespecialiseerde pers werd ook over dit event gerapporteerd:

Dit event was vergelijkbaar met enkele andere events die in 2019 werden georganiseerd door dezelfde organisatie. Hierover verschenen volgende berichten op de website van het EBN:

Eind 2018 was er een bevraging in 14 Europese lidstaten (waaronder in België met 12 respondenten) bij 289 respondenten (147 ziekenhuisapothekers en 142 oncologiemanagers van poliklinieken), met aanbevelingen voor ziekenhuisapotheken en aanbevelingen voor oncologiemanagers van poliklinieken. Op de website van het EBN vindt u het rapport hierover: Observatory on current biosafety practice in European Oncology (PDF, 2,44 MB).

Communicatie van diverse organisaties rond het ontstaan van de nieuwe Europese richtlijn 2022/431/EU

Zoals hierboven vermeld, is er ondertussen een vierde aanpassing gebeurd aan de Europese richtlijn 2004/37/EG. Bij de totstandkoming van deze richtlijn waren diverse actoren betrokken. Deze actoren hebben bij de totstandkoming en adviesfase met hun leden hierover gecommuniceerd. Hieronder een niet-limitatieve lijst van deze commentaren (in het Engels):

In 2021 publiceerde de Europese Commissie een studie die het voorbereidend werk voor richtlijn 2022/431/EU vormde. De Publicatie is beschikbaar in het Engels op de website van het Europees Bureau voor Publicaties van de Europese Unie: Study supporting the assessment of different options concerning the protection of workers from exposure to hazardous medicinal products, including cytotoxic medicinal products.

Diverse documenten rond omgaan met cytostatica en antineoplastische agentia

Diverse landen en diverse nationale en internationale organisaties in de gezondheidszorg hebben algemene gidsen opgesteld rond veilig omgaan met cytostatica en antineoplastische agentia. Ook Prebes, de vereniging van Nederlandstalige preventieadviseurs, heeft in haar Veiligheidsnieuws 213 een kort gebundeld artikel gepubliceerd: Bescherming tegen blootstelling aan gevaarlijke geneesmiddelen.

Hieronder volgt een niet-limitatief aantal voorbeelden van documenten gebundeld per taal.

Nederlands

Daarnaast hebben de Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Arbeidsgezondheidskunde (VWVA), de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), de ‘Belgian Society for Occupational Hygiene’ (BSOH), de Nederlandse Vereniging van Arbeidsdeskundigen (NVvA) en de Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg (CGC) op 12 juni 2014 en op 7 oktober 2015 een studiedag georganiseerd, waarbij bepaalde sprekers spraken over cytostatica. Na deze studiedagen werd telkens een klein verslag gemaakt.

Ook vermeldenswaardig is het doctoraat uit 1996 van Paul Sessink, dat raadpleegbaar is op de website van de Radbouduniversiteit (Nijmegen) (in het Engels): Monitoring of occupational exposure to antineoplastic agents (PDF, 15,5 MB). Later heeft hij op diverse congressen gesproken en diverse wetenschappelijke publicaties van dit thema vermelden zijn naam, zoals volgende publicatie in de ‘Journal of Oncology Pharmacy Practice’: Use of a closed system drug-transfer device eliminates surface contamination with antineoplastic agents (PDF, 481 KB).  

Frans

Engels

Duits

Publicaties beschikbaar in meerdere talen

Sommige organisaties hebben documenten uitgebracht in meerdere talen.

ESOP heeft haar “Quality Standard for the Oncology Pharmacy Service (QuapoS)” in 22 talen uitgebracht. De documenten zijn beschikbaar op de website van ESOP: Quality Standard for the Oncology Pharmacy Service. De Nederlandse versie: Kwaliteitsstandaard voor de oncologisch farmaceutische dienstverlening (PDF, 684 KB).

Het ‘Institut de Recherche Robert-Sauvé en Santé et en Sécurité du Travail’ (IRSST) heeft volgende gids uitgebracht in het Frans en Engels:

De ‘Swiss Society for Occupational Health in Health Care Facilities’ (SOHF) heeft volgende gids uitgebracht in het Frans en het Duits.

In de hogervermelde gidsen is het gezondheidsaspect en de kennis ervan één van de belangrijke elementen. In onderstaande wetenschappelijke studies in het Engels is dit het hoofdelement:

Daarnaast moet voor vrouwelijke medewerkers die een kinderwens hebben, ook rekening gehouden worden met de regelgeving rond moederschapsbescherming, vervat in boek X, titel 5 van de codex over het welzijn op het werk.

Naast de hierboven vermelde organisaties en publicaties zijn volgende initiatieven ook vermeldenswaardig:

Enkele specifieke maatregelen: ‘closed system transfer device’ (CSTD) en het “gele hand”-pictogram

In de zorgsector kan men blootgesteld worden aan diverse risico’s. Eén van deze risico’s is het in contact komen met scherpe voorwerken, waardoor zich prikongevallen kunnen voordoen. Tijdens de coronavaccinatie is dit een groter risicoveld. Hierover zijn op deze BeSWIC website volgende berichten verschenen:

Tijdens de rondetafel kwamen de ‘closed system transfer device’ (CSTD) en de “gele hand” aan bod binnen de reeks aan technische en organisatorische maatregelen. Hieronder vindt u hierover meer informatie. Er zijn natuurlijk ook andere aspecten, die hier niet aan bod komen, zoals calamiteitenmateriaal, laminaire flowkasten (met zijn 9 klassen volgens ISO14644), reinigen en afvalbeheer geregeld door regionale voorschriften zoals deze van de Openbare Vlaamse Afvalstoffenmaatschappij (OVAM).

Deze rondetafel kaderde tevens in het initiatief van de “roadmap on carcinogens”, waarover in het verleden bericht werd op deze BeSWIC website: Wereldkankerdag 2022 en de “Roadmap on carcinogens”.

Meer informatie is ook beschikbaar in het thema Gevaarlijke stoffen > Kankerverwekkende en mutagene agentia.

‘Closed system transfer device’ (CSTD)

Er zijn 3 manieren van toedienen van cytostatica: spuiten en naalden, spikes die zijn voorzien van een filter (aseptisch systeem) om gezuiverde lucht in de houder te laten stromen, en technische hulpmiddelen voor gesloten systemen (CSTD). De CSTD’s zijn de meest gesloten systemen en veroorzaken op zich de minste (ongewenste) blootstelling.

Uit een studie van ‘Health Improvement Scotland’ over deze systemen blijkt niet overtuigend dat CSTD’s veel minder blootstelling opleveren dan de 2 andere methodes. CSTD kan wel doeltreffend zijn om blootstelling te voorkomen wanneer zij worden gebruikt als onderdeel van een breder pakket van protocollen voor het veilig behandelen (vb. gebruik van 2 paar handschoenen). Lees deze studie in het Engels op de website van ‘Health Improvement Scotland’: Closed-system transfer-devices for limiting exposure to cytoxic anti-cancer drugs in healthcare professionals, patients and visitors (PDF, 343 KB).

Meer Informatie hierover kan gevonden worden op volgende Engelstalige websites:

“Gele hand”-pictogram

Cytostatica worden niet volgens CLP ingedeeld. Hierdoor kan de gebruiker op de verpakking niet zien dat dit een gevaarlijke en toxische stof is. Om dit te verhelpen, is er een vrijwillig systeem ingevoerd met een “gele hand”-pictogram, zodat dit de aandacht trekt van de gebruiker. Meer informatie hierover is beschikbaar op volgende Engelstalige websites:

De gele hand werd verder opgenomen in hoofdstuk 4 van de QuapoS gids en vermeldt op pagina 6 en 33 in een artikel rond het onderwerp in het Duits op de website van BGW (als de “Gelbe-Hand”): Zytostatika im Gesundheitsdienst (PDF, 1,87 MB)